因此我參考了一些范本，整理如下：
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)樣本：
申請(qǐng)人：XXX， 性別X， XX年XX月X日出生， 民族X(qián)， 籍貫，住XXX市XXX街，身份證號(hào)碼：XXX， 是XX公司職工。 聯(lián)系電話XXXXX。
被申請(qǐng)人：XX公司， 地址：XXX。
法定代表人：XXX 任XX職務(wù) 聯(lián)系電話：XXX
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在XXX（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是XXX公司職工，于XXXX年XX月被招聘進(jìn)入該公司，在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時(shí)間，發(fā)生XX工作事故，致使申請(qǐng)人XX部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在XX市XX醫(yī)院治療，診斷為XX，現(xiàn)已住院治療XX個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XX元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第X條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致：
XX縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人（簽字）：XX
