一、申請人：ｘｘｘ，男，ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日出生，漢族，籍貫，住址ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ是ｘｘ公司職工。
被告：ｘｘ公司，地址：ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ
法定代表人：ｘｘｘ任ｘｘ職務(wù)
聯(lián)系電話：ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ
請求事項(xiàng)：
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在ｘｘｘｘｘ時間受傷工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是ｘｘｘｘ公司職工，ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日被招入公司，擔(dān)任ｘｘｘ工作，在ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生ｘｘｘ工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在ｘｘ市ｘｘ醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了ｘｘ個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)ｘｘｘｘ元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
ｘｘｘ縣（市）勞動保險部門
申請人（簽字）：ｘｘｘ
二、申請人：ｘｘｘ
受傷害職工：ｘｘｘ
申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動關(guān)系
申請人地址：ｘｘ市ｘｘ路ｘｘ號
郵政編碼：ｘｘｘｘｘｘ
聯(lián)系電話：ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ
聯(lián)系人：ｘｘｘ
填表日期：ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日
職工姓名：ｘｘｘ
性別：男
出生日期：ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日
身份證號碼：ｘｘｘｘｘｘｘ
工作單位：ｘｘ市ｘｘｘｘ有限公司
聯(lián)系電話：ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ
申請工傷或視同工傷
工傷事故時間：ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日ｘｘ時ｘｘ分
診斷時間：ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日
傷害部位或疾病名稱：右手前臂骨折
受傷害經(jīng)過簡述：ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日ｘｘｘ從家里（ｘｘ新村ｘ幢ｘ單元ｘ號）騎自行車到單位（ｘｘｘｘ路ｘｘ號）上班（上班時間為９時），ｘｘ點(diǎn)ｘｘ分行至南大街新華書店門口時，被一輛由北向南行駛的摩托車撞倒 ，后被１２０救護(hù)車送往常州市第二人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院診斷為右手前臂骨折，現(xiàn)右手前臂已做固定術(shù)，尚未痊愈，仍在住院治療。
本單位于ｘｘｘｘ年ｘｘ月參加工傷保險，ｘｘｘ于ｘｘｘｘ年ｘｘ月 參加養(yǎng)老保險。
診斷結(jié)論：右手前臂骨折
受傷害職工或親屬意見：我（ｘｘｘ）ｘｘｘｘ年ｘｘ月來ｘｘ市ｘｘｘｘ公司工作。ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日ｘｘ時ｘｘ分在上班途中發(fā)生交通事故。
單位申報情況屬實(shí)，本人同意申請工傷認(rèn)定�！�
簽字：ｘｘｘ
用人單位意見：ｘｘｘ于ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日在上班途中發(fā)生的事故，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第（六）項(xiàng)規(guī)定，符合工傷，同意上報�！�
法定代表人簽字：�。�
印章（蓋單位公章）
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：
ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日
備注：
「標(biāo)簽: 申請書格式」
